Paiement factures par prélèvement par carte bancaire
(tous les champs sont obligatoires)
N° client :
N° de téléphone :
Email / courriel :
N° de Facture
Montant TTC
Clé de vérification
 
 
Dans le cadre du paiement des factures ci-dessus, je fournis les informations de la carte bancaire suivante et j'autorise la clinique à procéder à un paiement à distance par débit de cette carte.
 
 
Accord
taper OUI

 

Numéro de la carte bancaire
sans séparation et espaces

 

Expiration
/
mm/aaaa, ex : 12 / 2014

 

Type
Mastercard / Visa

 

Cryptogramme visuel
3 derniers chiffres du n° au dos de la carte

 

Nom du porteur
comme sur la carte