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Paiement factures par prélèvement par carte bancaire
Identification client (tous les champs sont obligatoires)
N° client :  
N° de téléphone :
Email / courriel :
  Vous avez 1 à 3 factures ayant chacune un coupon de paiement (dans le doute, passez la souris sur le ?)
 
Factures unitaires   N° de Facture   Montant TTC   Clé de vérification  
   
   
   
  Vous avez un seul coupon de paiement qui regroupe plusieurs factures (dans le doute, passez la souris sur le ?)
 
Factures groupées De la Facture N° A la Facture N° Montant TTC total Clé de vérification
         

 

Dans le cadre du paiement des factures ci-dessus, je fournis les informations de la carte bancaire suivante et j'autorise la clinique à procéder à un paiement à distance par débit de cette carte.

 
Accord / Approval taper OUI / Enter YES
N° de la carte bancaire / Card number sans séparation et espaces
Expiration / mm / aaaa (ex : 12 / 2014)
Type Mastercard / Visa
Cryptogramme visuel / Security code   3 derniers chiffres du n° au dos de la carte
Nom du porteur / Card holder comme sur la carte